精神科常見疾病及治療（PART IV）

UNIPOLAR DEPRESSION（MAJOR DEPRESSION）的治療

分PSYCHOLOGICAL及SOMATIC兩部分

兩者相輔相成

壹.PSYCHOTHERAPY

認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy; CBT)

人際心理治療(Interpersonal Therapy; IPT)

精神分析治療(Psychanalystic Therapy)

家族治療(Family Therapy)


貳.MEDICATION

TCA（TRICYCLIC ANTIEPRESSANT）

MAOI（MONOAMINE OXIDASE INHIBITOR）

SSRI（SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR ）

SNRI (SELECTIVE SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITOR)

NDRI（NOREPINEPHRINE DOPAMINE REUPTAKE INHIBITOR）

ECT(ELECTROCONVULSIVE THERAPY)
IF NONCOMPLIANT WITH MEDICATION OR EXTREMELY SUICIDAL

POTENTIATION WITH LITHIUM OR THYROID HORMONE
ANTIDEPRESSANT RESISTANT MAJOR DEPRESSION

精神科常考的鑑別診斷（PART II）

鑑別診斷以下四個疾病
SCHIZOPHRENIA（精神分裂症）
SCHIZOAFFECTIVE DISORDER（情感性精神分裂症）
MOOD DISORDER WITH PSYCHOTIC FEATURE（情感性疾患合併妄想）
DELUSIONAL DISORDER（妄想症）


首先必須要看PSYCHOSIS的症狀是否分別符合　
　SCHIZOPHRENIA　CRITERION A(急性發作期長達一個月)
　　　　　　　　　　　　　 B(達到社會職業損害)
　　　　　　　　　　　　　 C(前軀期或殘餘期加總長達六個月)

單純的SCHIZOPHRENIA急性發作可以有很短暫的
DEPRESSIVE或 MANIC EPISODE與之同時發生
可是並不達到一個顯著的時期

若是符合CRITERION A又同時合併有MAJOR DEPRESSION或 MANIA
而且MAJOR DEPRESSION或 MANIA佔總時期顯著不短
可是一旦MAJOR DEPRESSION或 MANIA消失
HALLUCINATION或DELUSION仍持續兩週以上不會隨之消失的
抑或MAJOR DEPRESSION或 MANIA相對於PSYCHOSIS的症狀很短
就叫做SCHIZOAFFECTIVE DISORDER情感性精神分裂症

那MOOD DISORDER WITH PSYCHOTIC FEATURE的PSYCHOSIS
只會和MOOD EPISODE同時出現 不會單獨存在
而且MOOD EPISODE 相對於PSYCHOTIC FEATURE來得較顯著


DELUSIONAL DISORDER則是唯一只有符合SCHIZOPHRENIA　CRITERION A
五個症狀裡頭只有出現DELUSION
沒有HALLUCINATION或NEGATIVE SYMPTOMS
而且是妄想內容不像SCHIZOPHRENIA是古怪的
沒有合併職業功能或行為方面的損害
也不像SCHIZOPHRENIA有前軀或殘餘症狀
即不符合SCHIZOPHRENIA　CRITERION　B＆C

精神科常考的鑑別診斷（PART I）

鑑別診斷以下五個疾病（based on DSM-IV TR）
UNIPOLAR DEPRESSION（MAJOR DEPRESSION）
BEREAVEMENT
ADJUSTMENT DISORDER
PTSD（POST-TRAMATIC STRESS DISORDER ）
ASD（ACUTE STRESS DISORDER）

MAJOR DEPRESSION可能有或沒有明顯的前趨因子
但具有較多的NEUROVEGETATIVE SIGNS
（EARLY A.M AWAKENING
DIURNAL VARIATION
WEIGHT LOSS）


BEREAVEMENT前提為某一所愛的人死亡後產生的反應
除非BEREAVEMENT超過兩個月否則不做MAJOR DEPRESSION的診斷
另外與MAJOR DEPRESSION區隔處在於
BEREAVEMENT不會有與活者當時未作或做錯無關的罪惡感
BEREAVEMENT不會有顯著的精神運動遲滯
BEREAVEMENT不會有長期而明顯的社會職業功能損害
BEREAVEMENT不會病態地專注在無價值感
BEREAVEMENT不會有聽到或看到死者聲音影像以外的幻覺


ADJUSTMENT DISORDER是源自於壓力源產生後三個月內
產生情緒或行為症狀
有超出一般預期的反應且造成社會或職業功能損害
而壓力源解除以後症狀不會延續超過六個月
通常壓力源往往較不嚴重（LESS SEVERE STRESSOR）
且過分警醒（HYPERVIGILANCE）
解離性瞬間經驗再現（FLASHBACK）
等較不易發生


PTSD（POST-TRAMATIC STRESS DISORDER）
是源自於創傷事件發生後四週內
症狀持續超過四週以上
如嚴重身體傷害或目睹死亡後產生的強烈害怕無助感
持續逃避創傷相關的刺激（AVODIANCE）
如可能會有解離性失憶症
或明顯的焦慮或警醒度增加（INCREASED AROUSAL）
如過分警醒（HYPERVIGILANCE）
或創傷事件持續被再度體驗（REEXPERIENCED）
如解離性瞬間經驗再現（FLASHBACK）

且造成社會或職業功能損害




ASD（ACUTE STRESS DISORDER）是源自於創傷事件發生後四週內
症狀持續至少兩天以上但不超過四週且造成社會或職業功能損害
如嚴重身體傷害或目睹死亡後產生的強烈害怕無助感
可能會有解離性失憶症

BZD（BENZODIAZEPINES）

長中短效BZD看藥物半衰期（HALF-LIFE）

長效 >48 hours
DIAZEPAM（VALIUM/ DUPIN）
CHLORDIAZEPOXIDE（LIBRIUM）
CHLONAZEPAM（RIVOTRIL）

中效 10-36 hours
LORAZEPAM（ATIVAN/ ANXIDINE/ ANXICAM）
ALPRAZOLAM（XANAX）

短效 <10 hours
MIDAZOLAM（DORMICUM）
OXAZEPAM（SERENAL）
triazolam

精神科常見疾病及治療（PART III）

UNIPOLAR DEPRESSION（MAJOR DEPRESSION）的診斷準則（based on DSM-IV TR）

壹.憂鬱心情

失去興趣/喜樂

失眠/嗜睡

體重（食慾）增加/減少

無價值感/罪惡感

疲累/無活力

注意力減退或無法決定（INDICIVINESS）

重覆的自殺意念或企圖

PSYCHOMOTOR RETARDATION/AGITATION

五點以上（一定要有憂鬱心情或失去興趣/喜樂）長達兩週

貳.社會/職業/人際嚴重損害
參.非混合發作
肆.非物質使用/一般醫學狀況
伍.非傷働反應所能解釋

UNIPOLAR DEPRESSION（MAJOR DEPRESSION）的治療：ANTIDEPRESSANTS

TCA（TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT）
NARROW THERAPEUTIC WINDOW
ANTIHISTAMINERGIC（H1）/ANTI-ADRENERGIC（ALPHA-1）/ANTI-CHOLINERGIC SEROTONIN

副作用
ORTHOSTATIC HYPOTENSION
DRY MOUTH CONSTIPATION CYCLOPLEGIA
SEDATION WEIGHT GAIN DELIRIUM SEIZURE MOCARDIAL DEPRESSION ARRTHYMIA

IMIPRAMINE（TOFRANIL）

SSRI（SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR）
MUCH SAFER
INHIBITOR OF CYTOCHROME P450 ENZYMES

副作用SEXUAL DYSFUNCTION HEADACHE NAUSEA VOMITING DIARRHEA AGITATION SWEATING INSOMNIA FATUGUE SEROTONIN SYNDROME（DIARRHEA FEVER CHILLS AGITATION EXCITEMENT HYPOMANIA MYOCLONUS TREMOR MOTOR WEAKNESS ATAXIA HYPERREFLEXIA）解藥： CYPROHEPTADINE/METYLSERGIDE DANTROLENE

FLUOXETINE

SNRI（SELECTIVE SEROTONIN-NOREPINEPRINE REUPTAKE INHIBITOR）
MUCH SAFER

副作用 HEADACHE NAUSEA VOMITING DIARRHEA
VENLAFAXINE（EFEXOR）
DULOXETINE（CYMBATA）
MINACOPRAN（IXEL）

NaSSa(NORADRENERGIC AND SPECIFIC SEROTONERGIC ANTIDEPRESSANT)
ANTIHISTAMINERGIC（H1）/ANTI-ADRENERGIC（ALPHA-2）
直接拮抗5-HT2C 不用等兩個禮拜讓POSTSYNAPTIC RECEPTORS DOWN-REGULATION
抗憂鬱效果快
另外ANTIHISTAMINERGIC（H1）及
ANTI-ADRENERGIC（ALPHA-2）讓細胞放電增加可增進睡眠

MIRTAZAPINE(REMERON)


NDRI（NOREPINEPHRINE AND DOPAMINE REUPTAKE INHIBITOR）
改善性功能 戒煙

BUPROPION（WELLBUTRIN)

SARI（SEROTONIN-2 RECEPTOR ANTAGONIST AND REUPTAKE INHIBITOR ）

CIRZODONE（TRAZODONE）

精神科常見疾病及治療（PART II）

BIPOLAR DISORDER（MANIC-DEPRESSIVE DISORDER）的診斷準則（based on DSM-IV TR）

壹.具有高亢/開闊/易怒的心情

自大

多話

睡眠需求減少

意念飛躍

注意力分散

目的取向性功能增加（性需求增加 PSYCHOMOTOR AGITATION）

過人而痛苦的娛樂（過度投資）

超過一週具有高亢/開闊/易怒的心情加上其他3項以上

貳. 造成職業/社會/人際關係嚴重損害

參. 非混合發作

肆. 排除物質使用/一般醫學狀況

BIPOLAR DISORDER 的治療：MOOD STABILIZER+ANTIPSYCHOTIC

常見的MOOD STABILIZER:

LITHIUM（LIDIN）0.8-1.2 narrow therapeutic index
polydipsia/polyuria(nephrognic diabetes insipidus)
hypothyroidism
dysrhythimia
Ebstein's anomaly（TETRAGEN）
diarrhea
weight gain
sedation/ tremor/ impaired memory/ coma
與 NSAID/thiazide類共用會增加LITHIUM的RESORPTION

VALPROIC ACID（DEPAKINE）50-100
hepatotoxicity
weight gain
nausea
vomiting
hair loss
tremor
sedation

CARBAMAZEPINE（TEGRETOL）4-12 or 5-10
granulocyte suppression
aplastic anemia
Steven johnson syndrome
weight gain
visual disturbance
autoinduction of metabolism

精神科常見疾病及治療（PART I）

精神科常見疾病的診斷準則（based on DSM-IV TR）

精神分裂症：
壹.
妄想

幻覺

解構言語

混亂或緊張的行為

負性症狀

以上五點有出現兩點以上 或

僅出現 BIZARRE DELUSION（妄想內容古怪）

聽見一人聲談論自己/兩人互相談論

其中每點佔一個月的大部份時間

貳. 排除精神分裂情感性疾病及情感性疾病

參. 總時期多達六個月以上

肆. 職業或社會功能障礙

伍. 排除一般醫學狀況/物質使用

陸. 廣氾性發展疾患需具備妄想或幻覺


精神分裂症的治療：TYPICAL ANTIPSYCHOTICS AND ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS

TYPICAL ANTIPSYCHOTICS有分HIGH POTENCY 跟 LOW POTENCY
ANTI-DOPAMINERGIC（D2）/ANTIHISTAMINERGIC（H1）/ANTI-ADRENERGIC（ALPHA-1）/ANTI-CHOLINERGIC
NARROW THERAPEUTIC WINDOW
副作用
EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOMS（ACUTE DYSTONIA PARKINSONISM AKATHISIA）HYPERPROLACTENEMIA GALACTORRHEA TARDIVE DYSKINESIA NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME（FEVER MUSCLE RIGIDITY DIAPHORESIS CARDIOVASCULAR INSTIBILITY）解藥：BROMOCRIPTINE AND DANTROLENE
SEDATION
ORTHOSTATIC HYPOTENSION REFLEX TACHYCARDIA
DRY MOUTH URINARY RETENTION MEMORY IMPAIRMENT

HALOPERIDOL（HALDO）

ATYPICAL
D2 5-HT2A BLOCKAGE
-PINE副作用： METABOLIC（INSULIN RESISTENCE/ WEIGHT GAIN
HYPERLIPIDEMIA/ HYPERCHOLESTEROLEMIA）
CARDIOVASCULAR（PROLONG QT INTERVAL/ VENTRICULAR ARRTHYMIA）

CLOZAPINE（CLOZARIL）DROOLING AGRANULOCYTOSIS WEIGHT GAIN
SEIZURE SEDATION
OLANZAPINE（ZYPREXA）WEIGHT GAIN

RISPERDONE（RISPERDAL）EPS HYPERPROLACTENEMIA
ZIPROSIDONE（GEODON）PROLONG QT INTERVAL VENTRICULAR ARRTHYMIA

A PHYSICIAN-to-be or a SURGEON-to-be (part I)

要成為一個良好的內科系醫師所具備的本事

壹.必須有良好的記憶力：

以應付在教科書上各種藥物出現過可能發生的副作用

貳.必須要有見微知著的本事：

看症狀就能推測疾病的可能診斷

參.清晰的邏輯推理能力：分析孰為因果

肆.要有好奇心